垂体泌乳素瘤是由垂体前叶细胞瘤分泌过量泌乳素(PRL)引起的下丘脑-垂体病中常见的一类肿瘤。其典型临床表现有闭经、溢乳、不孕(育)、高泌素血症,及垂体占位性病变引起症状。具体情况,来看看神外专家怎么说。 女性发病率高于男性。女性催乳素瘤多见于20-30岁,常为微腺瘤。典型临床表现为闭经-乳溢-不育三联征。 男性泌乳素瘤较大,多向鞍上发展,主要表现为完全性或部分性性功能减退,临床上属于“高危垂体瘤”。泌乳素瘤可因瘤体巨大向鞍上扩展,常见的局部压迫症状是头痛、视觉异常。 头痛的原因为大腺瘤引起的颅内压增高,伴恶心、呕吐。更有甚者会发生急性垂体卒中,表现为突发剧烈头痛、恶心、呕吐及视力下降等颅神经压迫症状,甚至昏迷。 泌乳素瘤的治疗手段可分为药物治疗,手术治疗以及放射治疗,其中药物治疗为首选。 多巴胺受体激动剂作为催乳素腺瘤的一线治疗药物,可以有效降低PRL水平,缩小肿瘤体积,从而改善占位引起的神经功能障碍,以及恢复性腺功能。 当前,多巴胺受体激动剂主要包括卡麦角林、溴隐亭、喹高利特、双氢麦角碱、麦角乙脲和甲麦角林,其中卡麦角林和溴隐亭最为常用。 溴隐亭有一个相对较短的消除半衰期,因此,每天服用2次或3次,每次剂量从2.5~15mg不等,且有18%~25%患者表现为溴隐亭耐药。 相比其他多巴胺受体激动剂,卡麦角林疗效更好,且副作用更小。 由于卡麦角林的血浆半衰期约65h,所以每周只要服用两次,这使得患者的依从性大幅度提高。 然而,在我们的外科学教科书上,卡麦角林和溴隐亭是需要终生服药的,那真的不能安全撤药/停药吗? 如果可以,又该如何合理的减药乃至停药呢? 2005年“Pituitary Society”对催乳素瘤诊断和治疗指南中指出,最佳的撤药时机是:PRL恢复正常水平及肿瘤体积显著减少的患者且药物治疗应该持续一年以上。 2011年由国际内分泌学会推出最新指南的停药标准为:多巴胺受体激动剂治疗至少2年,血清PRL水平正常,并在MRI上未见肿瘤残留。 另外,指南还建议使用卡麦角林优先于其他多巴胺受体激动剂,因为卡麦角林能更有效地使PRL水平正常,以及更有效的缩小肿瘤体积。 最近,上海交通大学医学院附属瑞金医院神经外科吴哲褒教授,在泌乳素腺瘤药物治疗撤药策略方面取得重要成果。 相关研究结果以“Optimal timing of dopamine agonist withdrawal in patients with hyperprolactinemia:a systematic review and meta-analysis”为题,于2017年10月17日在线发表Endocrine上论文发表引来国际同行的密切关注。 该杂志同期还发表约翰霍普金斯医学院内分泌和垂体中心主任Roberto Salvatori教授的特约评论,题为“Dopamine agonist withdrawal in hyperprolactinemia:when and how(DOI 10.1007/s12020-017-1469-0)”,对我们的文章进行正面评价,特地指出,今后泌乳素腺瘤撤药需要符合吴哲褒教授文章中提出的几条标准才可以停药。 那么,是哪些停药或者撤药的标准呢?大家切记如下四条停药标准: ① 卡麦角林或溴隐亭至少使用2年; ② 卡麦角林或溴隐亭停药前达到最低维持剂量; ③ 血清PRL水平正常; ④ MRI显示肿瘤明显缩小(50%以上)或者未见肿瘤残留。同时建议患者,卡麦角林或者溴隐亭低剂量维持治疗和肿瘤大小的显著缩小,两者是影响药物撤除成功的两个独立因素。 上述几条撤药标准,为临床实践中高泌乳素血症患者撤药决策提供有用的线索。这一结果也有望改写以往教材书中“泌乳素腺瘤需要终身服药”这一结论。 当然,在临床实践中,仍需临床医生根据每个案例制定个体化停药方案,患者切不可盲目停药,否则易导致高PRL血症的反弹和肿瘤再生。 卡麦角林和溴隐亭如何合理减药乃至停药,4条停药标准相信大家已经熟知了,如果您还有其它关于泌乳素的问题欢迎留言。
门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题,由于门诊时间有限,不可能全面详细解答,特将常见问题归纳如下。(如有未说明的问题,请在文章下面的评论中提出,我将不断完善这个文章,如有具体问题不要在评论里提出,因不能及时看到,请直接在网站咨询)1.适应对象:所有经神经外科医师诊断为泌乳素腺瘤/高泌乳素血症的认为可以服药治疗的患者(有急性视力下降明显的或意识障碍的患者首选手术,不适合药物治疗)。a.一般泌乳素大于100ng/ml(但微腺瘤或高泌乳素血症者大于正常参考值即可考虑服药治疗)b.鞍区磁共振证实为垂体瘤(一定要经神经外科医师看过片子,不能仅根据磁共振报告),有的肿瘤很小,片子报高正常,则为高泌乳素血症c.有临床症状:男性性功能下降,女性停经泌乳,或月经不规律。必须注意:抽血化验T3,T4,TSH如果T3,T4都低于正常值,TSH异常增高,诊断为垂体增生,不能按垂体瘤治疗!垂体增生极易被误诊为垂体瘤,可以表现为停经溢乳,泌乳素高,磁共振报告为“垂体瘤”,但是T3,T4都低,TSH异常增高。病人可有阴毛、腋毛等体毛减少,乏力等甲状腺功能减退症状。但早期症状不一定明显,尤其警惕!2。泌乳素化验值的单位问题:不同实验室化验的单位不同。最常见四种单位ng/ml=μg/L,μIU/ml=mIU/L。化验换算问题:1ng/ml=21.2mIU/L。比如一位患者化验结果为212mIU/L,换算就是10ng/ml泌乳素英文PRL(Prolactin的缩写)。有时化验报告为PRL.有的患者化验值超过实验室测量上限,化验报告为大于200ng/ml,应该重新抽血化验,请试验室稀释10倍或者更高倍数后化验,得出具体数值,以便于服药后随访对比化验结果,了解疗效。打个比方,现在有个体重秤,最大测量范围是200kg,那么所有的大于200kg体重的人使用此体重秤测量体重,得出的结果都是大于200kg,没有具体体重数。3.关于泌乳素化验值具体数值问题,化验值多少与病情轻重无直接关系,但与肿瘤大小成正相关,肿瘤越大,泌乳素值越高,反之则越小。不必过于担心。直径大于1cm的垂体泌乳素腺瘤,一般都大于200ng/ml。重要的是肿瘤对药物是否敏感,肿瘤对药物越敏感,口服药物的量就越少,数值下降的也越快。有的患者服用药物后,数值降得很低,那是好事,根本不必担心。说明肿瘤对药物敏感,减少药量后就可正常。如果超过1cm的垂体瘤,泌乳素值不超过150ng/ml,则很可能不是泌乳素型垂体瘤,服药有效的可能性小!当然可以服用,服用后泌乳素降到正常,但肿瘤不缩小,说明需要手术切除。4.泌乳素抽血化验时间问题:一天中可以随时抽血化验,可以进食饮水,相差不大。文献推荐上午10点抽血。5.服药总原则:为避免或降低药物副作用,从小剂量开始,逐渐加量到泌乳素化验正常后,待肿瘤体积缩小后再逐渐减量,以最小有效量维持2-5年,根据泌乳素及磁共振复查结果决定能否试停药。绝大多数患者无法停药,停药后泌乳素值再次上升,出现临床症状,如停经泌乳、月经不规律等。6.服药方法:首选溴隐亭(每片2.5mg)(以下服用方法仅供参考,具体根据医师意见调整)1次1.25或2.5mg,每天1次;每周增加一片,增加到每天3片服用一周后复查泌乳素;如果不正常,继续增加,一般增加到每天6片可控制后维持,服用每天6片维持一周后复查泌乳素,如果正常,继续维持,服药3个月后复查磁共振及泌乳素,根据检查结果调整服药。有些患者服用每天6片仍然不能控制,可以继续每周1片加量,可加到每天15片。如仍然不能控制,考虑换药,改用卡麦角林(该药国内没有引进,需要从香港、其他国家购买。药物现在可以从网上买到,有人提供代购服务),或者考虑手术治疗。卡麦角林起始剂量,可每周2次,每次0.5mg。服用后每月复查泌乳素,不达标,逐渐加量,最大一般可达每周7mg。如仍然无效,考虑手术及放疗治疗。刚开始服药有些病人会出现头痛,头晕,恶心呕吐等反应,可从每天1/4片开始,一般几天后这些反应会消失。为减少副总用,需每天1片以上的剂量时,每天总剂量应该分次服用。比如需每天2片的患者,分2次服用,每次1片。7.怀孕有关问题希望怀孕的泌乳素控制在5-15ng/ml为宜,过低或过高均不易怀孕。垂体微腺瘤患者在证实怀孕后可直接停药。垂体大腺瘤患者也可继续原剂量服用,但需注意停药后垂体瘤有增大可能,因此需密切注意有无视力视野变化,如果有,应及时重新服药治疗。垂体微腺瘤患者,如果以前有流产病史,或者高龄怀孕,或者非常在意此次怀孕,在证实怀孕后,溴隐亭继续孕前剂量、服药到怀孕12周直接停药,否则易发生流产!怀孕期间不能根据泌乳素水平调整药物,因为怀孕本身会出现生理性的泌乳素增高,因此怀孕后没有必要复查泌乳素,检查出来的泌乳素增高没有意义。产后哺乳问题:正常生产后可以继续哺乳,不服溴隐亭。停止哺乳后1月重新检查泌乳素,垂体磁共振,评估后决定是否重新服药治疗。药物对胎儿影响:目前经过国内外大量临床经验证实未发现有不良影响!8.哪些患者可以考虑停药必须满足以下条件才可以考虑试停药:a.泌乳素在正常范围;b鞍区磁共振动态增强检查显示肿瘤消失;上述a,b情况控制至少达2年.停药后仍然需要定期复查泌乳素和鞍区增强磁共振,因停药后肿瘤复发比例较高。9.手术和服药相比,服药控制泌乳素之后的怀孕成功率更高,因此首选药物治疗。10.侵犯包绕周围结构的垂体泌乳素腺瘤首选药物治疗,因为手术无法做到全切,术后还需服药治疗。而单独药物治疗可使不少泌乳素腺瘤完全消失。下图为一侵袭性泌乳素腺瘤的病人,服溴隐亭药物1月后肿瘤完全消失,泌乳素正常,目前仅需每天半片药物维持,随访已经超过10年,如正常人一样生活。11。关于磁共振复查问题,泌乳素型垂体微腺瘤一般生长非常缓慢,甚至10多年无明显变化。因此如果泌乳素服药后正常,无视力下降头痛等明显不适,不需要频繁检查磁共振。泌乳素微腺瘤本身很小,不必纠结于每次磁共振检查测量数值的变化(测量角度的问题出现相差几个毫米误差)12.垂体大腺瘤患者,泌乳素高,泌乳素正常后继续服药后3月,复查肿瘤无明显缩小者,需要考虑手术,估计肿瘤不止一种成分,泌乳素型的细胞已经萎缩,非泌乳素型的肿瘤成分无变化。另一例侵袭性垂体瘤,包绕颈内动脉,在医生指导下服药,服药11月基本消失。13.关于手术与服药方案的选择问题巨大的,包绕血管明显的,首选服药治疗,因为手术风险大,不易切除干净,术后还需继续服药治疗。年轻未生育的微腺瘤,首选服药。肿瘤无明显包绕血管的,预计可以全切的,可以考虑手术治疗,因为术后如果泌乳素降到正常,磁共振显示肿瘤无明显残留,不需要服药治疗,更经济;如果术后泌乳素未降到正常,但术后服药剂量比不服药要减少。服药副作用大,无法耐受的,考虑手术治疗。本文系夏成雨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
癫痫发作(epileptic seizure)是大脑皮层神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床表现。癫痫发作必须有的临床表现有既可以是患者的主观感觉,也可以是客观观察到的症状和体征。起始和终止的形式为短暂性、发作性、自限性。持续时间一般是以数秒、数十秒或者数分钟为主。如果有2次以上的无诱因发作( 2次间隔24小时以上)可诊断癫痫。 癫痫发作的分类 目前,普遍应用的是1981年ILAE癫痫发作分类,直到2010年ILAE对癫痫发作的概念和分类进行了修订。 癫痫分为全面性癫痫发作,局灶性(部分性)癫痫发作以及发作类型不明。局灶性(部分性)癫痫发作是指发作恒定的起源于一侧大脑半球内的致痫网络,并有着放电的优势传导途径,可以继发累及对侧半球。全面性癫痫发作则是发作起源于双侧大脑皮质及皮质下结构所构成的致病网络中的某一点,并快速波及整个网络。每次发作起源点在网络中的位置均不固定。全面性强直阵挛发作又分为强直-阵挛,失神及肌阵挛等。 图:癫痫发作的分类 全面性强直阵挛发作(GTCS )主要表现为意识丧失、双侧对称强直后紧跟有阵挛动作,通常伴有植物神经受累,如瞳孔放大,出汗,呼吸急促、心率加快等。 失神发作( absence seizures )主要表现为1)突然动作中止及意识障碍;2)发作通常持续
一、头疼的原因 头疼可能是脑膜受到了刺激,血管收缩使张力增加引起的,也可能是脑部提醒我们氧气不足,需要更多氧气的信号。只要含着许多氧气的血液流入到疼痛的地方,头疼就会立刻消失。不过必须找到头疼是什么原因造成的,才能解决头疼的问题。 1、物理因素:能引起颅内外炎症、损伤的各种原因;因肿物压迫等原因导致血管牵引、伸展、移位、扩张;脑膜受刺激;肌肉收缩;直接刺激支配头面部的感觉神经等,都能引起头痛。 2、神经精神因素:当身心受到外界环境的不良刺激时,往往会产生忧虑、焦虑等情绪,从而导致偏头痛的发作。 3、饮食因素:食用过量咖啡,会使血管扩张而刺激神经引发偏头痛;而当吃下过凉的冰淇淋时也会感到头疼;饮酒过多后酒精中的乙醇作用于血管,同样会造成头疼,这些都是由饮食不当而引发的头疼。专家统计出容易诱发头痛的食物排行分别是:巧克力,酒精饮料、生乳制品、柠檬汁、奶酪、红酒。 4、睡眠因素:这是比较常见的偏头疼病因。由于睡眠严重不足而引发了头痛,另外紧张的工作也会引起相似症状。 5、疾病因素:眼、耳、鼻及鼻窦、牙齿、颈部等病变可刺激神经,反射性或扩散性的影响头面部,都会引起反射性或牵涉性偏头痛。 二、缓解偏头疼的方法 1、冰袋冷敷:将冰块放在冰袋里或用毛巾包好,敷在头疼部位。等冷却的头部血管收缩后,症状自然会减轻。 躺下来休息一会儿:如果有条件的话,在偏头疼发作时,不妨在光线较暗、四周安静的房间里休息一会儿,一般来说,只要睡上半个小时,偏头痛就会有所减缓。 2、按摩头部:对头部进行力度适中的按摩,是缓解偏头疼的有效方法。太阳穴是偏头痛按摩的重要穴道,你可以用食指来按压,可以用拳头在太阳穴到发际处轻轻来回转动按摩。 3、饮用绿茶:绿茶中的物质对缓解偏头疼有效果,所以,可以适量地饮用绿茶来克服严重的偏头疼。 4、静心冥想:使用瑜珈和冥想是治疗偏头疼的新方法。你可以购买一盘此类的CD,在头疼发作时随着音乐闭目冥想一会,让大自然的和谐之音使你忘却病痛。 5、头缠毛巾:看起来可能会很可笑,不过这的确是治疗偏头疼的好方法。疼痛时,使用毛巾或柔软的布条松紧适宜地缠在太阳穴周围,如此可达到抑制血管扩张、缓解疼痛的目的。 诱发偏头疼的因素很多,所以患者切不可随意用药,一定要到医院确诊后,在医生指导下用药,才能起到良好的作用。